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 事業場における治療と職業生活の両立支援 個別訪問支援申込フォーム

 促進員による個別訪問支援をご希望の方は、以下の申込フォームに必要事項をご記入の上、お申し込みをお願いいたします。
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事業所名
部署名
労働者数
担当者氏名 ※必須
フリガナ ※必須
E-mail ※必須
職種 ※必須 産業医  保健師  看護師  事業主 
労務管理担当者  衛生管理者  衛生推進者 
労働者  その他 
住所 ※必須 -
電話番号 ※必須
FAX番号
訪問希望日 ※必須 【第一希望】 平成
  訪問希望時間 
【第二希望】 平成
  訪問希望時間 
助言を受けたい事項
 ※必須
企業内の体制づくり
規範・制度の整備
教育・研修計画等の支援
両立支援の進め方
その他 
希望する支援の
具体的内容
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